（ボックスに了解のチェックを入れ、先にお進み下さい。）

1）基本情報（必須）

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電話番号 (必須)

住所 (必須)

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2）紹介者情報（必須）
紹介者とは、 あなたに長距離航海懇話会を紹介し入会を勧めた長距離航海懇話会の会員あるいは理事です。
紹介者が無い方は「無し」と記入して下さい。後日、事務局より電話でご相談させて頂きます。

紹介者のお名前 (必須)

3）艇情報（オプション）
艇を所有されている場合は、以下の情報も記入下さい。必須ではありません。

艇名

モデル名

ホームポート

4）パートナ会員の登録（オプション）
ご夫婦等がカップルで入会される場合は、2名の内の1名をパートナ会員として登録できます。パートナ会員は入会金も年会費も不要ですが、会員として会員証を発行いたします。

お名前

ふりがな (必須)

5）メッセージをどうぞ（オプション）

メールアドレスが正しいか確認し、最後に送信ボタンをクリックして下さい。
メールアドレスが間違っていると、受付の自動返信メールも届きませんので、ご注意下さい。

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